保険外負担に係る費用
当医院では以下の事項において、実費のご負担をお願いしております。
- 各種証明書
- 一般診断書（当院様式） 3,300円
- 特殊診断書（当院様式） 5,500円
- 保険に関する診断書 5,500円
- 保護メガネ 2,200円
- 保護メガネ 3,300円
- 術後防水シート 130円
- アイパッチ12枚入り 550円
- 布アイパッチ 710円
- 面談料 3,300円
- 面談料 5,500円
- キープポア 180円
- ディスポマスク 110円
- 視能訓練ノート 550円
- 弱視治療用眼鏡箔 890円
- フレネル膜プリズム 13,000円
- スティックオンプリズム 8,500円
- 斜視訓練セット 2240円
- 自費血液検査HLA－ABルーカス 22,000円
個人情報保護に関する掲示
当院における個人情報の利用目的
当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお申し出下さい。
- 当院が患者に提供する医療サービス
- 医療保険事務
- 患者に係る当院の管理運営業務
・入退院等の病棟管理
・会計・経理
・医療事故等の報告
・当該患者の医療サービスの向上
・その他、当院の管理運営業務に関する利用 - 他の事業者等への情報提供
・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者との連携
・他の医療機関等からの照会への回答
・患者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める 場合
・検体検査業務の委託その他の業務委託
・ご家族等への病状説明
・その他、患者への医療提供に関する利用 - 医療費請求のための事務
・当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
・審査支払期機関へのレセプトの提出（適切な保険者への請求を含む。）
・審査支払機関又は保険者への照会
・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会、照会への回答
・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する医療費請求のための利用 - 事業者等から委託を受けて行う健康診断等を行った場合における、事業者等へのその結果の通知
- 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
- 当院の教育
・医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・当院内において行われる学生の実習への協力
・当院内において行われる症例研究 - 外部監査機関への情報提供
付記
1. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
2. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
3. これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
選定療養費
（多焦点眼内レンズの費用）
※日本眼科学会HPより引用
多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の選定療養に関するお知らせ
多焦点眼内レンズを使用する白内障手術を受ける場合、当院では選定療養の費用として、通常の診療費とは別に下記の金額をご負担していただきます。
- パンオプティクス遠中近 231,000円
- パンオプティクストーリック遠中近 264,000円
- シナジー遠中近 242,000円
- アクティブフォーカス遠中 154,000円
- アクティブフォーカストーリック遠中 187,000円
- レストア遠近 154,000円
- レストアトーリック遠近 187,000
- シンフォニー遠中 154,000円
- シンフォニートーリック遠中 187,000円
選定療養とは、患者さんご自身が選択して受ける追加的な医療サービスで、その分の費用は全額自己負担となります。令和2年4月より、術後の眼鏡装用率の軽減を目的とした多焦点眼内レンズを使用する白内障手術は、厚生労働省が定める選定療養の対象となりました。
当院は多焦点眼内レンズの白内障手術を行う医療機関として届出をしています。多焦点眼内レンズの対象となる患者様には診察時に詳細をご説明致します。
多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の費用
- 多焦点眼内レンズに係る費用 → 選定療養（全額自己負担）
- 白内障手術の費用 → 医療保険で給付
患者の皆様には、ご理解いただきますようよろしくお願い申し上げます。
基本診療料
【夜間・早朝等加算】
平日の午後6時以降および土曜日の正午以降に受付の方は基本診療料に夜間・早朝等加算を上乗せします。
【明細書発行体制等加算】
当院では、患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点等から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行します。明細書は、行われた検査や手術等の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計にてその旨お申し出下さい。なお、窓口負担額のない患者さまにも明細書を無料で発行いたします。明細書の発行を希望される方は、会計にてその旨お申し出下さい。
【短期滞在手術等基本料1】
【医療情報取得加算/医療DX推進体制整備加算】
当院は「オンライン資格確認」を行う体制を有しており、診療情報（受診歴・薬剤情報・特定健診情報・その他）を取得・活用し、質の高い医療の提供に努めております。
また。医療DXを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでおります。
特掲診療
【コンタクトレンズ検査料1】
コンタクトレンズ装用のために受診の方の診察
（眼科学的検査）係る費用は次のとおりです。
| 基本診療 | 特掲診療費 |
| 初診料291点 | コンタクトレンズ検査料1 200点（4の場合は50点） |
| 再診料71点 明細書発行体制等加算1点 |
コンタクトレンズ装用のために受診の方であっても、診療内容等により、異なった診療費用を算定する場合があります。
コンタクトレンズ装用のために受診の場合、当院で過去にコンタクトレンズ検査料を算定されたことのある方の基本診療料は再診料を算定いたします。
診療医師名：永谷 建
眼科診療経験：平成元年から眼科診療
診療医師名：石橋 真吾
眼科診療経験：平成14年から眼科診療
【一般名処方加算】
当院では後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでおります。
また、医薬品の供給が不安定な状況を踏まえ、一般名処方（主にジェネリック医薬品の処方）をすることで、銘柄によらず供給・在庫の状況に応じ調剤し、患者さまに適切に医薬品を提供します。
ただし、医薬品の供給状況によっては、お渡しするお薬を変更する可能性があります。お薬についてご不明な点がございましたら、医師までご相談下さい。
【ロービジョン検査判断料】
各種指定医療機関
【保険医療機関】
【難病指定医療機関/難病指定医】
【労災保険指定医療機関】
【生活保護法および中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律に基づく指定医療機関】
【被爆者一般疾病医療機関】
【結核指定医療機関】
【指定小児慢性特定疾病医療機関/小児慢性特定疾病指定医】
【身体障害者福祉法第15条指定医】